De heupuitdraai

Anatomische mogelijkheden, beperkingen en risico’s van de heupuitdraai, zoals bepaald door de ‘passieve structuren’: skelet, kapsel en banden.

In 1760 schreef Jean Georges Noverre: “Om goed te kunnen dansen is niets zo belangrijk als het naar buiten draaien van de dij; en niets is zo natuurlijk voor een mens als juist de tegenovergestelde positie. Dus om elegant te kunnen dansen is het vereist de zaken om te draaien en de ledematen door middel van lange en pijnlijke oefening te dwingen om een volledig andere positie in te nemen dan natuurlijk is”.

Waarom is uitdraai nu zo tegennatuurlijk? Vrijwel alle diersoorten, m.u.v. de krab, zijn nu eenmaal in alle opzichten gebouwd om voor- of achterwaarts te bewegen. En dat geldt ook voor de mens. Onwillekeurig speelt de uitdraai mede een belangrijke rol binnen de schermkunst, waar ook de vijf basis voetposities terug komen. De heupuitdraai (exorotatie) is afhankelijk van de anatomische mogelijkheden cq. beperkingen, die gevormd worden door passieve structuren, het skelet, het (heup)kapsel en de banden, en actieve structuren, de spieren. De spieren, de uitdraai-techniek en de uitdraai-training zullen hier niet worden besproken. Een tekort aan uitdraai in de heup kan tot op zekere hoogte elders gecompenseerd worden. Dat is meestal schadelijk. Er zijn drie compensatiemechanismen mogelijk.

In dit artikel zullen de anatomische uitdraaimogelijkheden cq. -beperkingen van skelet, kapsel en banden worden uitgelegd.

1 DE VOET EN ENKEL
In de enkel (bovenste spronggewricht of talo-crurale gewricht) is geen rotatie mogelijk. De enkel, en daarmee de voet, staat normaal in 150 exorotatie t.o.v. het onderbeen. Naar buiten bewegen (=abductie) van de voorvoet geeft een schijnbare toename van de uitdraai. Op relevé of spitzen heet dit “sikkelen” In de voetwortel (onderste spronggewricht of subtalaire gewricht) is een combinatie van eversie en pronatie mogelijk. Dit heet “inrollen” en resulteert in afplatting van het lengtegewelf van de voet met lichte uitdraai van de voet t.o.v. de enkel.

Dit is eenvoudig te demonstreren door een platvoet te corrigeren met de handgreep van Hübscher (door de grote teen op te lichten): de knie draait dan naar buiten. Dat geeft dus aan dat i.g.v. een platvoet de voet meer dan normaal uitgedraaid staat t.o.v. de enkel en de rest van het been, hetgeen bij genoemde handgreep gecorrigeerd wordt.

Eerste compensatie mechanisme: Door de voet in te rollen, de voorvoet naar buiten te bewegen en dan de vloer te “grijpen”. Met als gevolg hallux valgus vorming en peesontstekingen. Als de voet vervolgens weer in zijn goede vorm (op) getrokken wordt, ontstaat er overbelasting van de musculatuur, met als gevolg shinsplints. Tevens ontstaan er dan forse torsiekrachten in het hele been en vooral in de knie (zie tweede compensatie mechanisme).

2 HET KNIEGEWRICHT
Het kniegewricht vormt de verbinding tussen dijbeen (=femur) en scheenbeen (=tibia). Het dijbeen rust met de dijbeen knobbels (= femurcondylen) op de scheenbeen-bovenzijde (= tibia-plateau). In strekstand (= extensie) blokkeert (“locks”) de knie in een stand van circa 50 exorotatie van het onderbeen t.o.v. het bovenbeen. Dit heet ook wel “screw-home” mechanisme en ontstaat o.i.v de anteromediale band van de voorste kruisband. Er is dan geen enkele rotatie meer mogelijk! De popliteus-spier deblokkeert (“unlocks”) de knie door het bovenbeen te exoroteren t.o.v. het onderbeen = endorotatie van het onderbeen t.o.v. het bovenbeen) vooraf gaand aan flexie van de knie. Met gebogen knie is er wel rotatie mogelijk. Dat kan als volgt gedemonstreerd worden: met gebogen knie kan het onderbeen gedraaid worden zonder het bovenbeen te bewegen, maar met gestrekte knie beweegt het bovenbeen direct mee met rotaties van het onderbeen.

Tweede compensatie mechanisme: De uitdraai kan in de knie geforceerd worden door gebruik te maken van de ruimere rotatiemogelijkheden in flexie. Feitelijk gaat de danser of danseres dan vanuit een demi-plié in eerste positie staan, om vervolgens “op te strekken” nadat de voet is vast gezet op de grond. Hierbij ontstaat een sterke (schadelijke!) rotatiekracht op de knie. Het wordt daarom ook wel “Screwing your knees” genoemd.

Met als gevolg knieschijf problemen (patello-femorale klachten) tot zelfs patellaluxatie (ontwrichting) toe! Deze ontwrichting treedt op naar buiten (= lateraal), want het onderbeen wordt geforceerd uitgedraaid t.o.v. het bovenbeen.

3 HEUPGEWRICHT
Zoals hiervoor beschreven bestaat er dus (in strekstand) in de enkel 150 uitdraai en in de knie 50. Om zonder compenseren 900 uitdraai van de voeten in eerste positie te bereiken, moet de heup dus in gestrekte stand, zonder buiging (flexie) of spreiding (abductie), 700 kunnen uitdraaien. Helaas is de uitdraai-mogelijkheid normaal slechts gemiddeld 400 voor de gewone bevolking. Het totale rotatietraject (in- plus uitdraai) is gemiddeld 740 voor de gewone bevolking. Het heupgewricht is de verbinding tussen het bekken ( = pelvis) met de heupkom (= acetabulum) enerzijds en het dijbeen (femur) met de heupkop (= caput femoris) en de heuphals (= collum femoris) anderzijds.

De heupkom heeft een “inclinatie” en een “anteversie”:
– De “inclinatie” (dat is de hoek die de as van het acetabulum maakt met het longitudinale en het transversale vlak) is normaal 450 en heeft niet veel invloed op de uitdraai.
– De “anteversie” (dat is de hoek die de as van het acetabulum maakt met het frontale vlak) is normaal 100 à 150 en heeft wel invloed op de exorotatie mogelijkheid: Hoe minder anteversie, hoe meer uitdraai.

Ook een ondieper acetabulum zou gunstig kunnen zijn door minder snel aanstoten van de heuphals (zie later). De heupkop (caput femoris) is zuiver rond en vormt dus geen beperking voor de uitdraai. De heuphals (collum femoris) vormt echter wel een beperking voor de uitdraai, want die zou, als er geen kapselbanden waren, bij maximale uitdraai tegen de achterrand van de heupkom aanstoten (hoe dieper de heupkom, hoe eerder aanstoten). Aan de heuphals onderscheiden we twee hoeken:
– De “CCD – hoek” (= centrum collum diaphyse, dat is de hoek die de as van het collum maakt met de lengte-as van de femur schacht) is normaal 1350 en heeft weinig invloed op de uitdraai.
– De “anteversie-hoek” (dat is de hoek die de as van het collum maakt met het frontale vlak door de as van het kniegewricht). Ook hier geldt: hoe minder anteversie (liefst zelfs retroversie!), hoe meer uitdraai er mogelijk is. Normaal is de anteversie-hoek 110.

Hebben klassieke dansers en danseressen gemiddeld inderdaad een meer dan normale heup-uitdraai? En, zo ja, is dat dan de volle 700? En zou dat dan wellicht berusten op minder anteversie van het collum? Dat laatste wordt altijd aangenomen en is recent onderzocht (door Bauman, Singson en Hamilton, 1994) aan 28 heupen bij 14 topdanseressen (principals) van New Yorkse klassieke ballet-gezelschappen. Zij vonden een gemiddelde exorotatie rechts van 460 en links van 450 (variatie: 33 – 68). De gemiddelde endorotatie was rechts 350 en links 460. Het totale rotatie-traject was 820 (variatie: 59 – 117). De anteversie hoek bedroeg 11,80 (variatie 4 – 24), gemiddeld links 11,40 en rechts 12,20. Uit de literatuur is bij de normale bevolking een gemiddelde anteversiehoek van 11,30 bekend. Dat verschilt dus niet veel met de bevindingen van Bauman. En ook de uitdraai blijkt gemiddeld niet zoveel groter dan de 400 van de normale bevolking.

Derde compensatiemechanisme:
Het derde compensatiemechanisme hangt samen met het heupgewricht zelf. Spreiden en/of buigen van de heup geeft ontspanning van het voorste heupkapsel en daardoor meer uitdraai-mogelijkheid. Spreiden wordt gebruikt bij het tweede compensatiemechanisme. Buigen van de heup wordt uiteraard bereikt door het been te heffen of door in de heup voorover te buigen, maar ook door het bekken te kantelen en de onderrug hol trekken. Dat is het derde compensatie mechanisme. Met als gevolg een uitstekende, geprononceerde derrière en overbelastingsklachten van de lage rug.

METEN UITDRAAI:
Uit het bovenstaande is duidelijk dat het meten van de uitdraai zonder buiging (flexie) en zonder spreiding (abductie) van de heup dient te geschieden, dus in strekstand met de knieën bij elkaar. Praktisch gezien gaat dit het best door de danser of danseres op de buik te leggen en, met 900 gebogen knie, de onderbenen als “richtingaanwijzers” te gebruiken.

TRAINING UITDRAAI:
Wellicht kan het voorste (=anterieure) heupkapsel door veel, langdurige en goede danstraining iets gerekt worden. Wordt dit geforceerd gedaan dan werkt dat contaproductief door beschadiging (met daaropvolgend juist schrompeling) van het heupkapsel en bestaat mogelijk zelfs het gevaar van beschadiging van de heupkop, bijv. door afglijding van de kop in de groeischijf, epiphysiolysis capitis femoris. Aan dit laatste moet bij een te goede uitdraai, vooral bij een jongen, altijd gedacht worden. Ook zou bij forceren van de uitdraai-training een verstoring van de doorbloeding van de kop kunnen optreden met als gevolg kopnecrose. Bij twijfel is het advies van een orthopaedisch chirurg en eventueel röntgenonderzoek gewenst.

CONCLUSIE:
Het enkelgewricht staat in 150 exorotatie en de gestrekte knie staat gefixeerd in 50 exorotatie.

Om zonder “compenseren” in eerste positie 1800 uitdraai van de voeten te bereiken, moet de heup in gestrekte stand, zonder buiging (flexie) of spreiding (abductie) 700 kunnen uitdraaien. Aangezien maar heel weinig mensen zoveel uitdraai in de heup hebben is bijna altijd enige compensatie nodig. Hoewel dat wel altijd aangenomen werd verschilt de anteversie van de heupen van beroeps klassieke balletdanseressen niet van die van de gewone bevolking en is ook de uitdraai in de heup niet eens veel ruimer. Om onvoldoende uitdraai in de heupen te “corrigeren” zijn er drie compensatie mechanismen:

1. De voeten “inrollen”, de voorvoeten naar buiten bewegen en dan de vloer “grijpen”. Vervolgens de voeten weer in hun goede vorm optrekken.
2. De knieën buigen en vervolgens “opstrekken”, nadat de voeten uitgedraaid zijn vastgezet op de grond. Daarbij worden tegelijk de heupen iets gespreid, wat het effect nog versterkt.
3. De heupen iets flecteren door het bekken te kantelen en de rug hol te trekken.

Het is waarschijnlijk dat dansers en danseressen (te-)veel gebruik moeten maken van de compensatiemechanismen. Dit moet nog verder onderzocht worden. Indien het onmogelijk is om vanuit de heup in een volledig uitgedraaide positie te werken, dan is het beter om die beperking te accepteren, binnen de door de anatomie gestelde grenzen te blijven en de dans-eisen dienovereenkomstig aan te passen, aangezien bij teveel compenseren de kans op blessures fors toeneemt. Hoewel het waarschijnlijk individueel verschilt hoeveel compensatie teveel is, is nader onderzoek nodig om te bepalen hoeveel compensatie nog verantwoord is. Meting van de uitdraai dient zonder buiging (flexie) en zonder spreiding (abductie) van de heup te geschieden. Het moge duidelijk zijn dat training van de uitdraai wel langdurig, maar niet pijnlijk mag zijn. Dit laatste in tegenstelling tot de uitspraken van Jean Georges Noverre.